Распечатать Распечатать

Нутритивный статус у детей инвалидов или причина недостаточного питания

 

nutritivnyj-status-u-detej-invalidov

Нутритивный статус у детей-инвалидов, тема сегодняшней статьи. У детей с неврологическими проблемами нарушение нутритивного статуса может быть связано как непосредственно с нутритивными расстройствами (недостаточностью питания), так и с другими, ненутритивными факторами — типом и тяжестью неврологических расстройств, нарушениями эндокринной функции, когнитивными расстройствами и т.п.

Приветствуем вас дорогие читатели! Рассмотрим подробнее причины недостаточности питания у таких детей, поскольку их понимание позволит повлиять на них.

Причиной недостаточного питания

Конечно, основной причиной недостаточного питания у детей с неврологическими расстройствами является несоответствие потребленной ими пищи и их потребности в питательных веществах и энергии.

Такие исследователи, как S. Reilly и V. Stallings показали, что дети с ДЦП в целом потребляют меньше нутриентов и энергии, чем здоровые сверстники.

Данная ситуация обусловлена факторами, которые представлены далее.

Орально-моторная дисфункция

У детей с ДЦП недостаточное питание чаще всего является следствием заболевания. Обычно выразительность орально-моторной дисфункции коррелирует с тяжестью задержки моторного развития ребенка.

Часто родительские жалобы при этом следующие:

  • проблемы с сосанием
  • грудным вскармливанием
  • глотанием
  • введением твердой пищи
  • питьем
  • откусыванием
  • жеванием
  • першением и кашлем во время кормления

Согласно исследованию S. Reilly et al., эти проявления могли наблюдаться у 60% детей с диагнозом ДЦП. В исследовании P. Sullivan et al. выявлено, что 28% родителей детей с ДЦП тратят ежедневно более трех часов на процесс кормления особого ребенка, а 3% — вынуждены на такой «рутинный» элемент ухода тратить ежедневно более 6 часов.

Можно только представить, насколько стрессовым (а не приятным, как должно быть) является процесс и продолжительность такого кормления для родителей и что они чувствуют.

Однако для эффективного потребления пищи ребенком важно именно хорошее настроение опекунов во время кормления, так как ребенок полностью зависит от них в удовлетворении своей базовой потребности.

Кроме того, такой процесс кормления и его продолжительность утомляет не только опекунов, но и самого ребенка, что не может не влиять на его аппетит и способность съесть надлежащее количество.

К сожалению, даже такое существенное увеличение времени кормления ребенка не обязательно компенсирует имеющиеся трудности и не всегда означает достаточности потребленных калорий.

Обследовании орально-моторной функции

При обследовании орально-моторной функции детей можно выявить такие проблемы как:

  • затрудненное закрывание рта
  • слюнотечение
  • постоянное выдвижение языка, что вызывает утечку пищи
  • затруднено формирование комка пищи вследствие плохой координации произвольных движений мышц
  • задержка развития возрастных оральных навыков
  • задержка реализации глотательного рефлекса, что может вызвать аспирацию

obsledovanii-oralno-motornoj-funkcii

 

Тяжелая орально-моторная дисфункция часто сочетается с плохими показателями нутритивного статуса.

Дети с тяжелыми поражениями (не могут есть сами, не способны удерживать голову) имеют больший риск аспирации.

Дети, у которых наблюдаются ранние, постоянные и выраженные трудности при кормлении, рассматриваемые как маркеры прогнозирования плохого нутритивного статуса, должны относиться к группе, в которой может быть полезной применение гастростома.

  1. Значительная потеря пищи. Дети с неврологическими поражениями, которые способны есть самостоятельно, могут иметь плохую координацию рука/рот, что приведет к потере пищи. A. Ravelli et al. установили, что у детей с неврологическими поражениями гораздо чаще наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и задержка опорожнения желудка, что приводит к увеличению потери питательных веществ в результате частой рвоты.
  2. Нарушение естественной регуляции питания. Из-за коммуникативных трудностей инвалиды дети не могут четко дать знать о своем голоде, сытости, вкусовых предпочтениях. Таким образом, естественная регуляция питания заменяется выбором и ответственностью взрослых. Опекуны же склонны преувеличивать количество потребленной ребенком еды и недооценивать необходимое для кормления время, поскольку этот процесс, как отмечалось выше, может быть слишком нелегким и длительным, что в результате приводит к недостаточности потребленной энергии относительно энергетических потребностей ребенка.

Для полного понимания причины возникновения у особого ребенка проблем с недостаточностью питания обычно проводят:

  • изучение медицинского
  • нутритивного
  • социального анамнеза
  • адекватные антропометрические измерения
  • физикальное обследование
  • наблюдение за процессом приема пищи
  • проведение специальных диагностических процедур

Медицинский анамнез важен для понимания причины, длительности и тяжести поражения нервной системы и, соответственно, ожидаемых последствий.

Важно отметить применение ребенком противосудорожных препаратов, поскольку некоторые антиконвульсанты могут менять пищевой паттерн ребенка, влиять на уровень его сознания и, как следствие, на орально-моторную ловкость и защиту дыхательных путей.

Особенно тщательно следует изучать наличие признаков респираторных или гастроинтестинальных проблем, потому что они будут влиять на все аспекты нутритивной поддержки.

Такие симптомы, как частая рвота, отказ от еды, беспокойное поведение, анемия позволяют заподозрить ГЭР.

Согласно исследованиям J. Sondheimer и B. Morris, дети с тяжелой отсталостью, выраженным сколиозом чаще страдают от кислотного рефлюкса.

О возможности аспирации свидетельствуют хронический кашель, частые пневмонии, плохо контролируемая астма.

Нутритивный анамнез помогает выяснить:

  • как у ребенка происходил процесс приобретения новых соответствующих навыков при кормлении, какие трудности при этом наблюдались и каково кормление ребенка сейчас (ответ на эти вопросы часто помогает выявить очевидную причину плохого усваивания);
  • какой была при этом динамика роста и массы тела ребенка (дети с низким весом при рождении составляют группу риска по развитию недостаточности питания; хорошо иметь записи действительно потребленной ребенком еды в течение трех дней для изучения привычного питания, его энергетической и питательной ценности).

Социальный анамнез

socialnyj-anamnez

Социальный анамнез помогает понять, насколько семья, воспитывающая ребенка-инвалида, учреждение, которое им занимается, обладает ресурсами (информационными, человеческими, финансовыми, профессиональными и т.д.) для адекватного нутритивного ухода.

Общеизвестно, что нутритивный статус большинства детей можно оценить по их массе тела и росту. Однако мониторинг этих показателей у детей с ДЦП затруднен из-за следующих факторов.

1. Трудно получить надежные показатели роста или длины тела из-за деформаций, фиксированных контрактур суставов, непроизвольных мышечных спазмов и неадекватности поведения вследствие когнитивного дефицита. Поэтому для детей с ДЦП разработаны формулы на основе показателей длины плеча, длины голени и высоты колена, которые советуют использовать как заменители роста или длины тела при невозможности проведения точных измерений.

2. Общепринятые стандарты для здоровых детей могут быть неадекватными для детей с существенными неврологическими расстройствами. Так, для определенных генетических диагнозов (синдромы: Дауна, Тернера, Марфана, Прадера-Вилли, ломкой Х-хромосомы и т.д.) разработаны свои, специфические к диагнозу, кривые роста и массы тела.

ДЦП не относится к генетическим заболеваниям, однако многие специалисты пытались разработать специфические для этого диагноза кривые роста и массы тела.

Специфические кривые роста и массы тела

specificheskie-krivye-rosta-i-massy-telaИ хотя специфические кривые роста и массы тела для детей могут быть полезными для клиницистов, любая представительная выборка лиц с тяжелыми или средними формами тяжести ДЦП является гетерогенной.

В ней в настоящее время может быть много детей с различными степенями недостаточности питания, следствием чего является опасность введения гипотрофии в ранг «нормы» для детей с неврологическими поражениями.

Поэтому исследователи обсуждают уместность проведения мультицентрового обследования когорты детей с ДЦП, которые росли при хорошей медицинской опеке, в здоровой атмосфере, с «хорошим здоровьем», для анализа и создания антропометрических стандартов.

Учитывая перечисленные трудности в клинической практике при оценке нутритивного статуса особого ребенка «классическим» методом (измерение роста и массы тела), можно использовать «альтернативные» способы: окружность плеча и толщину кожно-жировой складки.

Окружность плеча

okruzhnost-plechaОкружность плеча измеряется обычной сантиметровой лентой на середине расстояния между акромиальным и локтевым отростками.

Не требует много времени и оборудования, низкие показатели четко коррелируют со смертностью и заболеваемостью.

При этом некоторые исследования установили такую же надежность этого критерия для диагностики гипотрофии, как и показатели массы для возраста.

У детей от 6 до 59 месяцев окружность плеча мало меняется, поэтому может использоваться как независимый от возраста показатель в этом возрастном промежутке.

Так, в соответствии с рекомендациями рабочих групп Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которые работают над стандартизацией оценки нутритивного статуса, в возрасте 6-59 месяцев тяжелая степень гипотрофии диагностируется при окружности плеча 110 мм, а умеренная — при 110-125 мм.

Толщина кожно-жировой складки

tolshchina-kozhno-zhirovoj-skladkiТолщина кожно-жировой складки (из четырех типовых локализаций — над бицепсом, трицепсом, гребнем подвздошной кости и под лопаткой — чаще всего клиницисты применяют измерение над трицепсом)

характеризует жировой запас в теле; полученные результаты сравниваются с центильными таблицами (создана база данных для всех возрастов и пола).

Относительно детей с ДЦП, в некоторых исследованиях обнаружено, что низкие показатели толщины кожно-жировой складки лучше идентифицируют в этой когорте детей с гипотрофией, чем вес/рост/возраст (96 против 45-55% соответственно).

Интересно заметить, что Комитет по питанию педиатрического общества Канады еще в 1994 году рекомендовал метод определения толщины кожно-жировой складки как лучший скрининговый тест гипотрофии у детей с ДЦП.

Физикальное обследование

fizikalnoe-obsledovanie

Физикальное обследование позволяет выявить признаки гипотрофии и дефицита микроэлементов.

Если у ребенка с ДЦП наблюдаются такие симптомы, как повышение мышечного тонуса и гиперкинезы, это будет означать повышенные энергетические потребности по сравнению с детьми, которые таких проявлений не имеют. Контрактуры и сколиоз могут существенно ухудшать положение ребенка во время приема пищи.

Наблюдение за процессом потребления пищи ребенком, который имеет проблемы с питанием, является обычной процедурой в Канаде, США, Голландии и т.д.

Часто для адекватности оценки используют видеосъемку процесса кормления в привычных домашних условиях.

Проведение такой оценки представляет интерес не только для врача, который будет иметь бесценный фактический материал для диагностического процесса, но и для логопеда, который будет иметь возможность наблюдать за орально-моторными навыками и проблемами, для физического терапевта, который выяснит адекватность и безопасность положения ребенка во время кормления, оценит соответствие используемых средств для кормления, для поведенческого психолога, который сможет оценить детско-родительское взаимодействие во время приема пищи.

А дальше — каждый из специалистов изложит свое видение проблемы и, что самое важное, свои предложения последующих действий, возможностей и тактики вмешательства.

Диагностика процедур 

diagnostika

Проведение специальных диагностических процедур необходимо для выявления определенных симптомов.

Для определения аспирации и ее условий уместно провести видеофлюороскопическое обследование процесса глотания, используя пищу различной текстуры и напитки.

Иногда такое обследование может выявить бессимптомную (тихую) аспирацию при отсутствии кашля.

Также важно учитывать и положение ребенка во время проведения процедуры, поскольку у некоторых детей аспирация зависит от их позиции.

Уместно проводить такое обследование процесса глотания в конце кормления, поскольку усталость ребенка может провоцировать аспирацию. Видеофлюороскопическое обследование процесса глотания поможет выбрать безопасную текстуру пищи и адекватную технику кормления.

Диагностика ГЭР

diagnostika-gehr
Диагностика ГЭР (при рвоте, боли в груди и животе, раздражительности, отказе от пищи) может иногда требовать проведения таких исследований, как тест на опорожнение желудка, эндоскопическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта, 24-часовое рН-зондирование.

После идентификации детей с недостаточным питанием или риском недостаточного питания составляется индивидуальный план нутритивной поддержки, цель которого — достижение целевых антропометрических показателей (целевого веса, толщины кожно-жировой складки и т.д.), что в результате оптимизирует здоровье ребенка, его функциональную способность и качество жизни.

Прежде всего команда специалистов пытается безопасным путем максимально увеличить пероральный прием пищи ребенком.

Для этого можно подбирать оптимальное положение тела ребенка для кормления и необходимое адаптационное оборудование, корректировать состав пищи и ее калорийность, менять текстуру пищи и средства для кормления, увеличивать частоту кормлений, подбирать соответствующие техники кормления, проводить поведенческую модификацию, устранять медицинские проблемы.

Особенно актуальны попытки улучшить моторно-оральные навыки детей-инвалидов до 5 лет.

Зондовое питание

zondovoe-pitanie

Если же, несмотря на оптимизацию приема кормления, ребенок не способен обеспечить свои пищевые и энергетические потребности, необходимо начать зондовое питание.

Кроме того, зондовое питание показано при слишком большой продолжительности процесса кормления (более 3 часов в день) и риске аспирации.

Кормление через зонд стало признанным стандартом лечения детей с тяжелой инвалидностью. При выборе данного метода необходимо продумать следующие пункты:

  • что будет поставляться через зонд (перемолотая еда, готовые коммерческие смеси)
  • какой доступ к желудочно-кишечному тракту будет оптимальным (назогастральный, назоеюнальный зонд, гастростома)
  • какой режим поступления нутриентов выбрать (порционный, инфузионный в течение дня и/или ночи, комбинированный)

Считается, что применение назогастральных зондов показано при кратковременном использовании (в течение 3-8 недель, в зависимости от материала, из которого изготовлен зонд).

Гастростома

gastrostomaПри необходимости проведения более длительного зондового питания (более 6- 8 месяцев) уместно рассмотреть целесообразность гастростома.

Гастростома может использоваться либо для прикорма (преимущественно в ночное время; в течение дня ребенка нужно поощрять к оральному кормлению, при его безопасности), либо для полной замены способа кормления.

Исследования, проведенные специалистами, показали целесообразность использования гастростома у детей с тяжелыми формами ДЦП для улучшения физического роста, общего состояния здоровья и качества жизни семей.

P&S

Сегодня возможно вы получили много новой информации, и конечно не все понимают о чем прочитали. Но, дорогие мои, это дает вам толчок отправится к лечащему врачу и узнать чем из выше прочитанного страдает ваш ребенок.

И, если вы раньше не обращали на это внимание, то теперь по вашей просьбе-требованию, врачи тщательно проведут обследование.

Почему я вам об этом написала, да все просто, я сама раскормила ребенка и мне помогали родственники. Каждый жалеет ее, хочет подбавить в тарелку кусок по вкуснее, угостить вкусняшкой.

Вот теперь мы пожимаем плоды своей любви, лечимся у диетолога-гастроэнтеролога, плюс из этого, теперь мы много времени отдаем физическим нагрузкам, жизнь стала подвижной.

Значит теперь мы ведем здоровый образ жизни!

Все, на этом мы прощаемся, не забывайте подписаться на новые публикации и поделитесь статьей с друзьями.Пока!

на главную

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *